Dermopatía Diabética
Múltiples y pequeñas placas rojizas o marronáceas que evolucionan dejando una zona atrófica e hiperpigmentada. Se localizan en la cara anterior de la pierna (zona pretibial). Se relacionan con la microangiopatía y neuropatía diabéticas siendo la más frecuente de las lesiones cutáneas. No precisa tratamiento.
Necrobiosis lipídica
Lesiones maculo-papulosas bien delimitadas de color rojo oscuro que tiende a extenderse centrífugamente evolucionando a placas cuyo centro de color marrón amarillento puede sufrir ulceraciones. Se localizan preferentemente en la región pretibial afectando ambas extremidades en más de la mitad de los casos.
Afecta con preferencia a las mujeres en edades inferiores a los 40 años. Su tratamiento en general es poco satisfactorio y no parece que en su evolución influya el control de la glucemia. Si no existe ulceración, puede intentarse tratamiento con corticoides tópicos. En ocasiones se pueden intentar los injertos de piel.
Bullosis Diabeticorum (ampollas diabéticas):
Despegamientos cutáneos dermo-epidérmicos formando grandes ampollas de contenido claro rodeadas de piel sana. Se localizan en pies y manos, dejando en el curso de un mes una cicatriz residual. Es una alteración poco frecuente, que afecta principalmente a pacientes con diabetes mellitus Tipo 2 de larga evolución con mal control metabólico y con otras complicaciones tardías (neuropatía, retinopatía y arteriopatía). Su tratamiento es reposo, antisépticos y antibióticos tópicos y generales pues tiende a infectarse.
Alteraciones en el grosor de la piel
Engrosamiento de la piel del dorso de manos y pies:
Dicho engrosamiento se asocia a la limitación del movimiento de las articulaciones las manos (piel cérea y rigidez articular). Su aparición predispone al desarrollo precoz de retinopatía y nefropatía diabéticas. Aparece en las diabetes de comienzo juvenil y mejora mediante un estricto control de la glucemia.
Esclerodermia diabética
Engrosamiento e induración de la piel que comienza en la región cervical posterior y se extiende a la espalda y hombros con un curso crónico e indolente. Afecta a pacientes con una diabetes de larga evolución, obesos y con complicaciones vasculares coexistentes. No existe tratamiento efectivo.
Infecciones cutáneas del diabético
En general reflejan una diabetes mal controlada o no diagnosticada. Las más frecuentes son las infecciones micóticas (hongos) y las bacterianas.
La más frecuente es la Candidiasis infección producida por un hongo del género de las cándidas. Es una complicación frecuente en las diabetes mal controladas.
Tiene distintas presentaciones:
Estomatitis angular (boqueras)
Candidiasis de la mucosa oral (müguet)
Paroniquia: infección de las uñas
Vulvovaginitis, favorecida por la presencia de glucosa en orina, causa más frecuente de prurito vulvar en la diabética
Balanitis: inflamación del surco balano-prepucial del pene en varones; tiende a la cronicidad ocasionando una fimosis secundaria
Pie de atleta: infección micótica de los pliegues interdigitales ocasionando inflamación y fisuración de los mismos.
Como medidas generales, es aconsejable practicar prevención con un buen control de la diabetes, mantener una higiene corporal adecuada utilizando cremas emolientes y eliminar focos de humedad y maceración (calzados poco transpirantes, medias y calcetines con fibras sintéticas…).
Igualmente es importante conocer el tipo de hongo responsable de la infección con el fin de utilizar el tratamiento local más adecuado: nistatina, derivados del imidazol, ketoconazol….
Las más frecuentes son los forúnculos de repetición y las favorecidas por la angiopatía y neuropatía en partes acras (dedos de manos y pies).
Hacer hincapié en extremar las medidas de higiene en la práctica de punción capilar en dedos de la mano para la determinación de controles de glucemia capilar y el uso de calzado adecuado.
En caso necesario, un tratamiento precoz con antibióticos tópicos y sistémicos, extremando el control de las glucemias por el riesgo de descompensación.
Alteraciones secundarias a la angiopatía
- Manifestaciones derivadas de laxisquemia arterial
- atrofia cutánea: piel fina y brillante
- caida de vello en piernas
- distrofia de uñas: anomalía en la forma y brillo de las uñas
- frialdad acra y ausencia de pulsos distales
Alteraciones secundarias a la neuropatía autonómica
Ausencia de sudoración en extremidades inferiores ocasionando una piel seca (anhidrosis) por lesión de las fibras nerviosas simpáticas de las piernas. Precaución con la insensibilidad térmica en los pies que puede ocasionar quemaduras con el uso de agua muy caliente.
Sudoración compensatoria en cara y tronco. Sudan bastante de cintura para arriba, confundiéndose en ocasiones con cuadros de hipoglucemia.
La combinación de la angiopatía y neuropatía en las extremidades de las personas con diabetes, son las responsables del llamado pie diabético ocasionando úlceras indoloras y gangrena cutánea que en ocasiones puede acabar en amputación. Vigilar las uñas incarnadas y corregir con ortopedia los malos apoyos plantares, junto al uso de cremas emolientes e hidratantes que aseguren una piel intacta y un buen control de la glucemia, son los principales cuidados del pie diabético.
Siempre que aparezca una úlcera en el pie de un paciente diabético, acudir rápidamente a un especialista que pautará el tratamiento oportuno.
Otras dermopatías del diabético
Coloración amarillenta de las uñas: Principalmente en los dedos de los pies, de crecimiento lento, engrosadas y excesivamente curvadas. Se relacionan con alteraciones vasculares.
Xantomas eruptivos: Pequeños nódulos de 5 mm. de diámetro. Se relacionan con el mal control de la diabetes y con el aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos. Desaparecen tras normalizar los lípidos.
Xantosis palmar: Coloración amarillenta de la piel debida a la acumulación de carotenos por incapacidad del hígado de convertir los mismos en vitamina A. Se relaciona con la ingesta excesiva de vegetales ricos en carotenos, especialmente zanahoria.
Es más frecuente en varones con diabetes infanto-juvenil.
Xantelasma: Placas de color amarillento localizadas en regiones perioculares. Puede aparecer con o sin hiperlipemia.
Diabetes Tipo 1
La diabetes tipo 1 es una de las enfermedades crónicas infantiles más frecuentes. Ocurre porque el páncreas no fabrica suficiente cantidad de insulina.
Hasta hoy, se desconocen las causas exactas que dan origen a una diabetes tipo 1. Se sabe que existen una serie de factores combinados entre sí:
Factor genético: Se hereda la predisposición a tener diabetes, no la diabetes en sí. Sólo el 13% de los niños y adolescentes con diabetes tienen un padre o hermano con esta enfermedad. Sabemos que la causa no es totalmente debida a la herencia por los estudios que se han realizado en gemelos idénticos. Cuando un gemelo tiene diabetes tipo 1, sólo en la mitad de los casos el otro gemelo desarrollará la enfermedad. Si la causa fuese únicamente genética, ambos gemelos desarrollarían siempre la enfermedad.
Autoinmunidad: Normalmente, el sistema inmune protege nuestro cuerpo, pero en determinadas enfermedades como la diabetes, el lupus, artritis, etc., el sistema inmune se vuelve contra nuestro cuerpo.
En el caso de la diabetes, se produce una reacción contra las células productoras de insulina. La forma de evidenciarlo en sangre es midiendo los anticuerpos. Estos anticuerpos suelen desaparecer de la sangre de forma progresiva después del diagnóstico de la diabetes.
Daño ambiental: Este factor puede ser un virus, tóxicos, algo en la comida, o algo que todavía desconocemos. Es el puente entre el factor genético y la autoinmunidad.
La forma de desarrollar la enfermedad sería la siguiente:
Una persona hereda la predisposición a padecer diabetes.
Esta tendencia puede permitir a un virus o a otro factor lesivo dañar a las células beta.
Las células beta dañadas al cambiar no son reconocidas y el cuerpo reacciona produciendo anticuerpos contra parte de esas células.
Se activan los glóbulos blancos que se dirigen al páncreas y lesionan más células beta.
Sabemos que la mayoría de las personas que desarrollan diabetes no lo hacen de un día para otro. Se trata de un proceso que puede durar años, incluso iniciarse desde el nacimiento.
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 es la forma de diabetes más frecuente en personas mayores de 40 años. Se la conoce también como diabetes del adulto, aunque está aumentando mucho su incidencia en adolescentes e incluso preadolescentes con obesidad. En este tipo de diabetes la capacidad de producir insulina no desaparece pero el cuerpo presenta una resistencia a esta hormona. En fases tempranas de la enfermedad, la cantidad de insulina producida por el páncreas es normal o alta. Con el tiempo la producción de insulina por parte del páncreas puede disminuir.
Causas
Factor genético o hereditario: La diabetes tipo 2 tiene mayor riesgo hereditario que la tipo 1. En casi todos los casos un padre o un abuelo tienen la enfermedad. En el caso de gemelos idénticos, si uno tiene la enfermedad, el otro tiene un 80% de posibilidades de desarrollarla.
Estilo de vida: El 80% de las personas que desarrollan diabetes tipo 2 tienen obesidad y no tienen una vida muy activa. El restante 20% a menudo tienen un defecto hereditario que causa resistencia a la insulina.
Diagnóstico
Las personas con diabetes tipo 2 pueden estar años con la glucosa alta sin tener síntomas de diabetes. Muchas veces el diagnóstico es casual al realizarse un análisis de sangre o de orina por otro motivo. La poliuria, polidipsia, polifagia, fatiga y pérdida de peso características de la diabetes tipo 1 también pueden estar presentes.
Tratamiento
Al igual que en la diabetes tipo 1 es importante que la familia aprenda lo máximo posible de la enfermedad. Al comienzo de la diabetes ésta se podrá controlar en muchas personas con cambios en el estilo de vida que incluyen una dieta normo o hipocalórica y ejercicio físico diario. Es importante que los cambios en el estilo de vida se realicen en toda la familia ya que así entre todos ayudaremos al adolescente o niño a aceptarlos mejor.
Los controles de glucemia capilar son muy importantes aunque no se esté utilizando insulina como tratamiento. El mínimo recomendado son tres-cuatro al día. Los objetivos serían tener una glucemia en ayunas < 120mg/dl y a las dos horas de las comidas < 140mg/dl.
Si con estas medidas no se consigue tener un buen control metabólico se añadirán pastillas (Antidiabéticos orales) o insulina. Existen diferentes tipos de antidiabéticos orales, los más utilizados son:
Metformina: Actúa reduciendo la liberación de glucosa del hígado. Puede ayudar a perder peso ya que disminuye el apetito. Los principales efectos secundarios son malestar de estómago, náuseas y diarrea.
Rosiglitazona y pioglitazona: Aumentan la sensibilidad a la insulina. Sus principales efectos secundarios son congestión nasal, dolor de cabeza, problemas hepáticos y ganancia de peso.
Sulfonilureas: Estimulan al páncreas para producir más insulina y por tanto tienen riesgo de producir hipoglucemia.
Repaglinida: Estimulan la liberación de insulina pancreática, se administran antes de las comidas.
Acarbosa. Retrasa la digestión de los hidratos de carbono. Puede producir flatulencia y dolor abdominal.
La insulina es otra opción terapéutica en las personas con diabetes tipo 2. Si al debut de la enfermedad hay cuerpos cetónicos se precisará tratamiento inicial con insulina. Durante periodos de enfermedades intercurrentes, muchos diabéticos tipo 2 necesitarán pinchazos de insulina. Según la enfermedad progresa muchas personas con diabetes tipo 2 precisarán insulina.
Diferencias entre diabetes tipo 1 y 2
Los dos tipos de diabetes son muy diferentes.
En la diabetes tipo 2 se asocian dos alteraciones: una disminución de la acción de la insulina, con una alteración de la función de la célula beta que inicialmente es capaz de responder con un aumento de la producción de insulina (de ahí que los niveles de ésta estén elevados o normales con el fin de compensar el déficit de su acción) pero posteriormente la producción de insulina se va haciendo insuficiente.
Sin embargo en la diabetes tipo 1 la alteración se produce a nivel de las células beta, por ello los niveles de insulina son muy bajos.
Por ese mismo motivo los niveles de péptido C (que se segrega junto a la insulina) son normales o altos en la diabetes tipo 2 y en la tipo 1 suelen estar muy disminuidos.
Los anticuerpos antiinsulina, antiGAD, IA2 e ICAs son positivos en la diabetes tipo 1, en la tipo 2 están ausentes.
La forma de debut de la enfermedad también es diferente. El 50% de los pacientes con diabetes tipo 1 debutan con cetoacidosis, sólo el 25% de los tipo 2 lo hacen de este modo.
Otros tipos de diabetes
Diabetes MODY (Maturity Onset Diabetes in the Young): Se produce por defectos genéticos de las células beta.
Existen diferentes tipos de diabetes MODY, hasta la actualidad se han descrito 7. Se deben a un defecto en la secreción de insulina, no afectándose su acción. Se heredan de manera autosómica dominante, por ello cuando una persona tiene diabetes MODY es habitual que varios miembros de la familia también la padezcan y en varias generaciones.
Diabetes Relacionada con Fibrosis Quística (DRFQ): La fibrosis quística es una enfermedad que afecta a múltiples órganos entre ellos al páncreas, esto conlleva que se pueda desarrollar diabetes. El diagnóstico de la enfermedad se suele realizar en la segunda década de la vida.
Diabetes secundaria a medicamentos: Algunos medicamentos pueden alterar la secreción o la acción de la insulina. Los glucocorticoides y los inmunosupresores son algunos de ellos.
Diabetes gestacional: Intolerancia a la glucosa que se produce durante el embarazo que puede ser debida a múltiples causas.
